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(★は入力必須の項目です) |
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| ★お名前: |
姓 名 |
| ★ふりがな: |
姓 名 |
| 性別: |
男性 女性 その他 |
| ご年齢: |
歳(半角入力) |
| ★郵便番号: |
(半角入力) ハイフォンを入れずにご入力下さい。
例:○ 3210932
× 3210932 ×321-0932 |
| ★お申込人ご住所: |
※マンション名・アパート名まで、ご記入下さい。
※お届け先を別の場所にご希望されるお客様は、
下記の「●ご希望される創作内容」欄へご記入下さい。 |
| ★電話番号: |
(半角入力) ハイフォンを入れずにご入力下さい。
例:○ 033483069
× 033483069 ×033-848-9630 |
| FAX番号: |
(半角入力) ハイフォンを入れずにご入力下さい。
例:○ 09876543210
× 09876543210 ×098-7654-3210 |
| ★E-メールアドレス: |
(半角入力)
例:○ info@gomail.com
× info@gomail.com |
| ●ご希望される創作内容を下記にご記入下さい。 |
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